ࡱ> oqn5@ Cbjbj22 .fXXi;8DHD>2"> > > > > > >$?R B->->B>|||>|>|"|7;< ,WD<=\X>0><BHB4<B<|t(->-> fDOBLE TRASPLANTE HEPTICO Y RENAL Oscar Nez Martnez, Gerardo Clemente Ricote. Servicio de Aparato Digestivo. Seccin de Hepatologa. Unidad de Trasplante Heptico. Hospital Gregorio Maran. Madrid La insuficiencia renal aunque constituye un factor relacionado con menor supervivencia del paciente sometido a un trasplantado heptico (TH), no es una contraindicacin por s misma. Desde la primera descripcin de un trasplante heptico y renal combinado (THR) varios grupos de trasplante han presentado sus resultados, siendo la supervivencia alcanzada en casi todas las series similar a la del TH aislado cuando se reserva para los candidatos ms apropiados. 1) COMPATIBILIDAD, TCNICA E INMUNOSUPRESIN Mientras que en el trasplante renal (TR) aislado es necesario la compatibilidad HLA y la presencia de un crossmatch negativo, en el TH slo se precisa la compatibilidad ABO. En diferentes estudios sobre THR se ha observado como pacientes con un crossmatch positivo no presentaban rechazo hiperagudo ni en el injerto heptico, ni en el renal. No se ha demostrado que la supervivencia en el THR, tanto de los injertos como del paciente, difiera respecto al trasplante con crossmatch negativo. Adems se ha encontrado una disminucin del rechazo agudo sobre el injerto renal, sin modificarse su incidencia sobre el injerto heptico. Los posibles mecanismos implicados de esta proteccin inmunolgica frente al rechazo del injerto renal son el atrapamiento por el injerto heptico de anticuepos anti-HLA, ser el injerto heptico fuente de antgenos HLA tipo I solubles que pudieran neutralizar anticuerpos circulantes o linfocitos citotxicos, y el paso de leucocitos con el injerto heptico, resultando en un mayor microquimerismo y el consecuente desarrollo de tolerancia. Pero esta proteccin sobre el rechazo agudo no se traduce en un beneficio en la supervivencia en el injerto renal. Tanto el implante del injerto heptico como del renal se realizan segn la tcnica standard de cada centro, procedindose a realizar primero el TH y posteriormente, por incisin diferente, el implante del injerto renal. Los regmenes de inmunosupresin son los basados en los inhibidores de la calcineurina segn las pautas del TH, tanto en la induccin, como en el tratamiento del rechazo agudo y crnico y en la inmunosupresin de mantenimiento. 2) INDICACIONES DEL DOBLE TRASPLANTE HEPTICO Y RENAL Los pacientes que probablemente presentan mayor beneficio del THR son aquellos con una enfermedad primaria de ambos rganos con una situacin hemodinmica estable, pero tambin existen enfermedades metablicas o genticas, que aunque poco frecuentes, en las cuales se puede valorar esta teraputica. HIPEROXALIURIA PRIMARIA TIPO I. La hiperoxaliuria primaria tipo I es una enfermedad gentica autosmica recesiva, cuyo defecto primario es el dficit, parcial o completo, o una localizacin intracelular errnea de la enzima glioxilato aminotransferasa en el hgado. Esta alteracin produce la no metabolizacin del glioxilato a glicina en el peroxisoma, y por tanto su transformacin en el citosol a oxalato y glicolato. El depsito progresivo del oxalato en el rin es el causante, primero de urolitiasis y nefrocalcinosis, y despus de un dao renal progresivo, que lleva a una insuficiencia renal terminal y posteriormente al acmulo sistmico del oxalato en el sistema msculo-esqueltico, en las arterias y en el sistema nervioso. La existencia de oxalosis sistmica, o enfermedad sistmica avanzada, es el principal factor de morbi-mortalidad antes y despus del trasplante, dada su asociacin a malnutricin y dao seo. La expresin clnica es muy variable, desde casos de evolucin rpida con insuficiencia renal terminal en la infancia, a otros que no son detectados hasta la edad adulta. Se han utilizado diferentes tratamientos. La realizacin de sesiones de hemodilisis, en estos pacientes, no consigue remover la suficiente cantidad de oxalato para evitar la progresin de la enfermedad. El 30% de los pacientes se pueden beneficiar del tratamiento con piridoxina, por lo que siempre debe ser realizado antes de valorar la necesidad un trasplante. El TR no resuelve el defecto metablico primario y la enfermedad recidiva sobre el injerto, adems no evita la progresin de la oxalosis sistmica. Por tanto el THR parece la opcin ms razonable al resolver el defecto metablico, con lo que disminuye la produccin de oxalato, y ofrecer un tratamiento ms definitivo a la insuficiencia renal terminal presente en muchos de estos pacientes. La realizacin de un TH temprano preventivo del dao renal es una medida que plantea controversia, y la realizacin de un TH auxiliar no es apropiada pues la sobreproduccin y acumulacin del oxalato continan. La realizacin del TH es tcnicamente ms fcil al no existir hipertensin portal y en general la hemodilisis se mantiene durante el postrasplante para facilitar la eliminacin de la sobrecarga de oxalato existente mientras la funcin renal no se normaliza completamente. ENFERMEDAD POLIQUSTICA HEPATO-RENAL. La enfermedad poliqustica renal es una enfermedad gentica autosmica dominante, que de forma frecuente se asocia a la presencia de quistes hepticos. Estos se pueden desarrollar de forma masiva, provocando hepatomegalia sintomtica (dolor abdominal, saciedad precoz, naseas, disnea y malnutricin), pero no existiendo insuficiencia heptica mientras no exista otra enfermedad heptica concomitante. En cambio, en el rin se produce una disfuncin renal progresiva que lleva a una insuficiencia renal terminal con necesidad de dilisis. El drenaje quirrgico o percutneo de los quistes hepticos conllevan una alta morbilidad y tasa de recidiva, por lo que en el mejor de los casos lo nico que consiguen es un alivio temporal de los sntomas. Generalmente slo se indican si existe uno o varios quistes dominantes confinados en un lbulo heptico. La presencia de una hepatomegalia sintomtica e incapacitante lleva al enfermo hacia la desnutricin, con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad de estos pacientes que se encuentran en hemodilisis, y dificultad respiratoria al limitarse los movimientos diafragmticos, por lo que el THR estara indicado antes que la condicin del paciente, con insuficiencia renal crnica grave, se deteriore de forma manifiesta. ENFERMEDAD HEPTICA ASOCIADA CON INSUFICIENCIA RENAL. El primer THR descrito en la literatura se realiz en un paciente con insuficiencia renal terminal y hepatitis crnica por el virus B. Desde entonces esta es una de las indicaciones ms frecuentes del mismo. La etiologa de la insuficiencia renal puede estar en relacin con la etiologa de la hepatopata o tener diferentes etiologas en un mismo paciente. A su vez se incluyen pacientes con trasplante renal previo que han prdido el injerto o necesitan dilisis, y presentan enfermedad heptica avanzada, dada la alta prevalencia de infecciones por virus hepatotrpos en estos pacientes. La mayora de los estudios se han basado en comparar series retrospectivas o procedentes de bases de datos, donde se compara la evolucin del THR frente al TH aislado en relacin con diferentes niveles de insuficiencia renal y/o la necesidad de hemodilisis. Parece que el factor que determina peor supervivencia es la necesidad de hemodilisis antes del TH, existiendo controversia en pacientes con funcin renal lmite, habindose realizado THR para prevenir el deterioro de la funcin renal por la inmunosupresin y de la derivada de las alteraciones hemodinmicas durante el trasplante. Por tanto, algunos autores, proponen la valoracin del THR cuando el filtrado glomerular sea inferior a 35-40 ml/min, se halla descartado un componente reversible y existan datos de progresin de la insuficiencia renal. La realizacin de una biopsia renal, de cara a valorar la extensin de la afectacin de la glomerulonefritis y de la fibrosis, una ecografa doppler o una resonancia nuclear magntica de los riones aporta informacin sobre la probabilidad de esta progresin, y por tanto, en la toma de decisiones. En el momento actual no existen datos suficientes sobre la indicacin del THR en la insuficiencia renal aguda en el seno de un fallo heptico fulminante. SNDROME HEPATORRENAL La presencia de disfuncin renal en pacientes con enfermedad heptica evolucionada es frecuente, sobre todo en presencia de descompensacin edemoasctica. Una de las formas de disfuncin renal, y la ms grave, es el sndrome hepatorrenal (SHR). La fisiopatologa del SHR se basa en una vasoconstriccin renal intensa que provoca hipoperfusin renal. Anatmicamente el rin no presenta lesin estructural y el fenmeno es reversible tras el TH. Sin embargo la supervivencia del paciente con hepatopata y SHR tipo I no supera las dos semanas sin TH. Se han llevado a cabo THR por esta causa, representando el 11% en la base UNOS (United Network for Organ Sharing) en el periodo 1988 a 1995. La experiencia y los resultados obtenidos, demuestran que no existen diferencias en la supervivencia entre el TH y el THR, y aunque en el periodo post-trasplante se requieren de ms medios, estos pacientes pueden ser tratados de forma ptima con la primera opcin. TABLA 1 REQUISITOS DEL DOBLE TRASPLANTE HEPTICO Y RENALDe forma preferente ambos rganos, hgado y rin, procedern del mismo donante. Se seguir los mismos criterios de seleccin de injertos ptimos que los recogidos para el trasplante heptico ortotpico y renal aislados. Se observar nicamente la compatibilidad ABO y de la relacin tamao-peso entre donante y receptor. No se tomar en cuenta la compatibilidad HLA y el crossmatch, aunque resulta conveniente el realizarlos, al poder aportar informacin relevante en el seguimiento posterior al trasplante.  TABLA 2 INDICACIONESEn la hiperoxaliuria primaria tipo I cuando exista insuficiencia renal pero antes que exista oxalosis sistmica. En la enfermedad poliqustica hepato-renal cuando exista enfermedad renal terminal con hepatomegalia sintomtica incapacitante antes de que la condicin del paciente se deteriore de forma manifiesta. En pacientes con enfermedad heptica terminal e insuficiencia renal en hemodilisis. Se valorar el THR en pacientes con funcin renal lmite, en los que se prevea la necesidad de dilisis tras el TH. El SHR no debe ser indicacin de THR dado que no parece mejorar los resultados del TH aislado.  BIBLIOGRAFIA Brown RS, Lombardero M, Lake JR. Outcome of patients with renal insufficiency undergoing liver or liver-kidney transplantation. Transplantation 1996; 62: 1788-93. Cantarell MC, Charco R, Capdevila L, Vargas V, Lazaro JL, Murio E et al. Outcome of hepatitis C virus-associated membranoproliferative glomerulonephritis after liver transplantation. Transplantation 1999; 68: 1131-4. Creput C, Durrbach A, Samuel D, Eschwege P, Amor M, Kriaa F, et al. Incidence of renal and liver rejection and patient survival rate following combined liver and kidney transplantation. Am J Transplant 2003; 3: 348-56. Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Identification of patients best suited for combined liver-kidney transplantation: Part II. Liver transplantation 2002; 8: 193-211. Eckardt KU. 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