“LESIONES
EN LA VIA BILIAR DE UN PACIENTE TRASPLANTADO DE HIGADO CINCO AÑOS ANTES.”
Dra. Gemma Olivé
(*) y Dr. Víctor Vargas (**)
(*)
Médico residente . Servicio de Medicina. Interna-Hepatología. (**) Jefe de
Sección. Profesor Titular de Medicina. Servicio de Medicina Interna-Hepatología
Hospital Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
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| Caso clínico | Comentario | Bibliografía |
PRESENTACIÓN
DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 38 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, que en 1993 fue diagnosticado de colangitis esclerosante primaria a raíz de colangitis con colestasis (fosfatasa alcalina de 415 UI/L, gama-GT de 637 UI/L, bilirrubina total 1.8 mg/dl), ANA positivos 1/320, p-ANCA (patrón perinuclear) positivos, colangiografía retrógrada (ERCP) compatible (Figura 1) y punción biopsia hepática diagnostica. Desde el diagnóstico, el paciente presentó varios episodios de colangitis. En noviembre de 1993 se realizó ERCP que muestra estenosis severa del colédoco distal que no se pudo dilatar.
Figura 1.- Colangiografía retrógrada practicada antes del trasplante hepático con varias estenosis e irregularidades sugestivas de colangitis esclerosante.
Tras un nuevo episodio de colangitis aguda y ante la refractariedad al tratamiento antibiótico se incluyó al paciente en lista de trasplante hepático que fue realizado en Febrero de 1995. Como complicaciones inmediatas presentó un episodio de rechazo agudo, que fue tratado con bolus de corticosteroides y ciclosporina, esofagitis candidiásica y neumonitis por citomegalovirus tratada con ganciclovir. Dos meses después del trasplante presentó un nuevo episodio de rechazo agudo corticoresistente que requirió tratamiento con OKT3, recibiendo desde entonces terapia con tacrolimus y esteroides. Una biopsia hepática practicada en aquel momento mostró la existencia de ligera ductopenia (inferior al 25%) En los años posteriores el paciente se mantuvo asintomático bajo tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y esteroides; el paciente no presentaba ictericia aunque persistían unas cifras elevadas de fosfatasas alcalinas (alrededor de 1000 UI/L). Una colangioresonancia a los cinco años del trasplante mostró correcta visualización de la vía biliar extrahepática aunque el árbol biliar intrahepático era mínimamente irregular. En noviembre del año 2000 presentó nuevo episodio de colangitis aguda con fiebre, dolor abdominal y coluria. Analíticamente destacaba bilirrubina total de 11.98, bilirrubina directa de 9.1, fosfatasa alcalina de 2727 y GGT de 1177. En colangioresonancia (Fig. 2) ose objetivó una infiltración edematosa periportal a nivel intrahepático de distribución perihiliar y progresión de la irregularidad de la vía biliar intrahepática, sobre todo a expensas de árbol biliar izquierdo compatible con colangitis esclerosante en progresión.
Figura 2.- Colangioresonancia practicada cinco años después del trasplante hepático, en la que se observan irregularidades y arrosariamiento en las vías biliares, especialmente en hepático izquierdo.
Realizó
tratamiento antibiótico con amoxi-clavulánico con correcta evolución clínica
y analítica siendo dado de alta con mejoría analítica y con bilirrubina total
de 5.8 mg/dl (directa de 4.35 mg/dl), fosfatasa alcalina de 2831 UI/L y gamma-GT
de 959 UI/L. Se realizó punción biopsia hepática que demostró signos morfológicos
de recidiva de colangitis esclerosante con pericolangitis y lesiones
fibroobliterativas junto con ductopenia inferior al 50%. En el seguimiento
posterior las cifras de bilirrubina se normalizaron pero persistió con
fosfatasas alcalinas de alrededor de 2000 UI/L. Actualmente (Julio 2001) el
enfermo está ingresado por nuevo episodio de colangitis aguda con ictericia.
Presentamos
el caso de un paciente joven afecto de una colangitis esclerosante que fue
trasplantado de hígado en 1995, y que cinco años después vuelve a presentar
episodios de colangitis con irregularidades de las vías biliares intra y
extrahepáticas junto con evidencia histológica de pericolangitis y lesiones
fibroobliterativas en la biopsia hepática. Todo ello sugiere que dicho paciente
ha presentado una recurrencia post trasplante de su colangitis esclerosante. El
interés del caso y motivo de la presentación reside en dos aspectos. Por un
lado evidenciar un caso de recurrencia de esta enfermedad post-trasplante y de
otro mostrar las imágenes obtenidas por la nueva técnica de la
colangioresonancia magnética, una técnica no invasiva y que en la actualidad
es de gran utilidad para el estudio de la vía biliar.
La
colangitis esclerosante primaria, es una enfermedad colestásica crónica de
causa desconocida, que se presenta con niveles elevados de fosfatasa alcalina y
que en la colangiografía se objetiva estenosis intra y/o extrahepáticas. La
histología revela fibrosis intralobulillar y septal de los conductos biliares,
obliteración de los conductos biliares, ductopenia y cirrosis biliar. La
colangitis esclerosante primaria se asocia con enfermedad inflamatoria
intestinal, sobretodo con colitis ulcerosa. En
el estudio colangiográfico de la colangitis esclerosante es característico el
hallazgo de irregularidades y arrosariamiento de la vía biliar con lesiones
pseudodiverticulares y colangiectasias. En pacientes con colangitis esclerosante
avanzada el trasplante hepático es la única opción terapéutica. La
colangitis esclerosante representa el 10% de los trasplantes hepáticos
realizados en USA y el 3,8% de los
realizados en Europa. Como otras enfermedades de base inmune, la enfermedad
puede recurrir después del trasplante hepático.
El diagnóstico de recurrencia post-trasplante de la colangitis esclerosante primaria es difícil de asegurar, por el hecho de que no existe un marcador serológico de recurrencia de la enfermedad y porque las irregularidades y estenosis no anastomóticas de la vía biliar puede verse en otras situaciones comunes en trasplantados hepáticos. Hallazgos similares se han descrito en asociación con trombosis de la arteria hepática, tiempo de isquemia fría prolongado, uso de hígados ABO incompatibles, lesiones de isquemia preservación y rechazo crónico. Apoya la existencia de recurrencia el hecho de que los pacientes trasplantados por CEP desarrollan con mayor frecuencia estenosis no anastomóticas intra y extrahepáticas que trasplantados por otras etiologías. También, las biopsias de pacientes trasplantados por CEP tienen con más frecuencia que en los controles lesiones sugestivas de recurrencia como cambios de obstrucción biliar, colangitis fibrosante y lesiones fibroobliterativas. Estos datos colangiográficos e histológicos sugieren que la colangitis esclerosante puede recurrir con una frecuencia estimada entre un 20-25% a los 3-5 años, y ésta puede ocurrir en forma de estenosis no anastomóticas intra y/o extrahepáticas.
Los autores de
la clínica Mayo han sugerido unos criterios para asegurar la recurrencia de la
colangitis esclerosante después del trasplante. Estos son: a) un diagnóstico confirmado de colangitis esclerosante
antes del trasplante y b) uno de los dos criterios siguientes: 1.- estenosis bilar intra y/o extrahepática con
arrosariamineto e irregularidades que se presenta más tarde que 90 días después
del trasplante ó 2.- colangitis fibrosa y/o lesiones fibroobliterativas con o
sin ductopenia, fibrosis biliar o cirrosis biliar. Son criterios de exclusión
del diagnóstico seguro de recurrencia: estenosis o trombosis de la arteria hepática,
rechazo ductopénico establecido, estenosis anastomótica aislada, estenosis
noanastomóticas demostradas antes de que hayan transcurrido 90 días del
trasplante e incompatibilidad ABO entre donante y receptor.
Nuestro
paciente es muy probable que presente una recurrencia de la enfermedad puesto
que tiene lesiones colangiográficas e histológicas que se han presentado de
forma tardía, más allá de los 90 días postrasplante. Tampoco en nuestro caso
hay evidencia de lesiones en la arteria hepática. Unicamente la existencia de
una ductopenia leve podría sugerir la posibilidad de que las lesiones fueran
debidas a un rechazo crónico. No obstante, el grado leve de ductopenia
(<50%) y la falta de arteriopatía oblitertiva no permite asegurar con
certeza el rechazo crónico, o al menos no podemos considerarlo como
definitivamente establecido como para explicar las graves lesiones objetivadas
en la colangioresonacia.
La
colangioresonancia es una técnica que se ha introducido recientemente en la
valoración del árbol biliar. Con esta técnica de resonancia magnética todos
los líquidos con un alto contenido en agua, como la bilis, son brillantes
mientras que las otras estructuras son oscuras. Con ello se consigue una imagen
del árbol biliar similar a la obtenida por colangiografía retrógrada o
transparietohepática. Tiene la ventaja con respecto a las anteriores que no es
invasiva y está libre de complicaciones. Cuando se utiliza en casos de
colangitis esclerosante, posiblemente le falte sensibilidad para detectar
lesiones precoces o iniciales, pero cuando el cuadro está establecido presenta
un rendimiento diagnóstico similar a exploraciones más invasivas. Por todo
ello pensamos que es una buena técnica diagnóstica en el seguimiento de
pacientes con posible patología a nivel de la vía biliar, ya sea antes o después
del trasplante hepático.
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