CASOS PREVIOS

  Distrofia simpática refleja en un trasplantado renal 

A.Vila, B.Font, F.Lomeña, JM.Campistol. Unidad de Trasplante Renal y Laboratorio de Medicina Nuclear.

Hospital Clinic,

Universidad de Barcelona, Barcelona.  

             Paciente varón de 30 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas. Como antecedentes patológicos de interés destacan:

·      Divertículos uretrales obstructivos en la infancia. Uretroplastia a los 7 años.

·      Reflujo vésico-ureteral bilateral con ureterohidronefrosis. Nefrectomía en 1986.

·      Fístula uretral intervenida en tres ocasiones.

·      Insuficiencia renal crónica terminal secundaria a patología urológica, iniciando tratamiento sustitutivo con hemodiálisis en 1990.

·      Hiperparatiroidismo secundario severo en diálisis, controlado con Calcitriol iv.

·      Hipertensión arterial de años de evolución, con miocardiopatía hipertrófica, conservando buena función ventricular.

·      Trasplante renal con donante cadáver en Agosto/1998. Tratamiento inmunosupresor con Ciclosporina, Rapamicina y Prednisona. La evolución del post-trasplante fue correcta, sin desarrollar ningún episodio de rechazo, y con recuperación total de la función renal hasta creatininas plasmáticas de 1.4 mg/dl.

              A los 2 meses del trasplante, con función renal estrictamente normal (sCr 1.5 mg/dl) y en tratamiento con Ciclosporina-Rapamicina-Prednisona, el paciente presento cuadro de artralgias de moderada intensidad en ambas rodillas y tobillos, especialmente durante la deambulación. A la exploración física se objetivo tumefacción en ambos tobillos, sin signos inflamatorios evidentes.  Ante la sospecha de distrofia simpática refleja se practicó gammagrafía ósea con 99Tc-Pirofosfato que demostró en la fase vascular una hipercaptación del isótopo radioactivo en las partes blandas adyacentes a las articulaciones afectas (tobillos y rodillas). En la fase ósea se observaron varios focos de hipercaptación del trazador a nivel de epífisis y superficies articulares de rodillas, tarso y metatarso de ambas extremidades inferiores

. La analítica practicada en este momento mostró calcio 9.8 mg/dl, fósforo 3.4 mg/dl, PTHi 225 pg/ml (N:10-60 pg/ml) y fosfatasa alcalinas 389 mg/dl. Ante la sospecha de distrofia simpática refleja se inicio tratamiento farmacológico con Calcitriol vo (0.25 mcg/48h), obervándose a partir de las dos semanas de iniciado el tratamiento una mejoría progresiva, con disminución del dolor a la deambulación y la tumefacción de tobillos. El tratamiento inmunosupresor no se modifico durante toda la evolución del cuadro clínico. A los tres meses la recuperación fue total, sin ninguna molestia a la deambulación ni signos inflamatorios en las articulaciones. En estos momentos estando el paciente asintomático se practicó una gammagrafía ósea de control que demostró la persistencia de las áreas de hipercaptación pero con distribución del trazador más difusa, afectando incluso las diáfisis óseas

. Este patrón difuso de la fase ósea se correlacionó con una mayor extensión de las zonas captantes en la fase vascular.

Comentario

           La distrofia simpático refleja o el dolor óseo epifisario en extremidades inferiores constituye una entidad clínica relativamente frecuente en la población trasplantada, especialmente en tratamiento con Ciclosporina A, aunque recientemente se han aportado casos de pacientes tratados con Rapamicina ó Tacrolimus. La etiología no esta del todo establecida, pero se ha relacionado con la administración de  Ciclosporina A, básicamente por su relación con los niveles sanguíneos elevados y por el efecto negativo de la Ciclosporina A sobre el metabolismo óseo, aunque es probable que exista una idiosincrasia personal en el desarrollo de esta patología ósea. El cuadro clínico resulta característico en la mayoría de los pacientes, y cursa con dolor y tumefacción a nivel de extremidades inferiores (rodillas y tobillos), presentes a los 2-4 meses del trasplante renal. Típicamente, el dolor se intensifica con la bipedestación y la marcha. Los datos de laboratorio resultan anodinos, a excepción de una elevación discreta de las fosfatasas alcalinas, de origen óseo. La radiología ósea traduce una osteoporosis moteada a nivel epifisario, y la gammagrafía ósea constituye la prueba diagnóstica principal mostrando una hipercaptación a nivel articular y periarticular en la fase ósea. La evolución de la distrofia simpático refleja en el trasplantado renal suele ser favorable, con la completa desaparición del cuadro clínico y la normalización radiológica y bioquímica. No existe un tratamiento eficaz en todos los casos, recomendándose la administración de Calcitriol a dosis bajas y por períodos prolongados, combinados en algunos casos con calcio-antagonistas dihidropiridínicos.  

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