SHOCK HIPOVOLÉMICO EN PACIENTE CON TRASPLANTE HEPÁTICO

Ernest Hidalgo , Ramon Charco, Itxarone Bilbao, JL Lázaro, E. Murio, Carlos Margarit.

Unitat de Cirurgia HBP i Trasplantament Hepàtic 

Vall Hebron. Barcelona

Paciente de 63 años que ingresa en el servicio de urgencias por cuadro de sangrado digestivo en forma de enterorragía.

Antecedentes Patológicos:  paciente diabético de larga evolución, en tratamiento actual con insulina NPH. Refiere intervención quirúrgica a los 28 años por presentar hidatidosis hepática, realizándose exéresis parcial del quiste sin incidencias posteriores(no existe más información). Así mismo colecistectomía hace 10 años. Diagnosticado de cirrosis hepática en nuestro centro por VHB, indicándose trasplante hepático el 23.03.1996 por hallarse en situación final de su Hepatopatía.  Del mismo destacó reconstrucción arterial mediante anastomosis del pach celíaco del donante a la aorta supracelíaca  y reconstrucción de la vía biliar mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. La  inmunosupresión se realizó con tacrolimus y 6 metilprednisolona; así mismo inició tratamiento con hepuman y Lamivudina. En el postoperatorio inmediato, aloa 48 horas fue diagnosticado de trombosis arterial de la rama derecha (la cual procedía de la arteria mesentérica superior), requiriendo reintervenció urgente y trombectomía com posterior interposición de injerto iliaco en la anterior anastomosis pach-aorta.

El paciente fue dado de alta  a las tres semanas y inició seguimiento periódico en consultas externas sin incidencias.

Enfermedad Actual: previo al ingreso en urgencias, el paciente refirió moléstias abdominales, con aumento en el número de deposiciones (3-4 por día) sin productos patológicos que se orientaron como posible gastroenteritis, indicándose tratameinto habitual se suporte sin antibióticoterapia. El día 20.04.97 ingresa en urgencias por hemorragia digestiva franca en forma de enterorragía, asociado a cuadro de hipoperfusión periférica. No relata fiebre en los día precedentes, destacando la persistencia de las deposiciones diarreicas, que en las últimas 48 horas se acompañan de restos hemáticos y mucosidades. A la exploración destacaba hipotensión (TAS 80/TAD 40mmhg) con palidez generalizada. Temperatura 36 ºC. La exploración abdominal no presentaba focalidad evidente. Al  tacto rectal se evidenció sangrado activo en forma de enterorragía, sin otros hallazgos. La analítica urgente mostró: hematocrito 22%, Hemoglobina 7,5 mgr/dl, Leucocitos 6200 (85N), creatinina 1,9 mgr/dl, Urea 120 mgr/dl, GOT 67UI, GPT 88UI, TQ 78%, TTPA 32/30, plaquetas 195.000, Sodio 133, Potasioi 4,5. Tras estabilizar al paciente, que requirió la transfusión inicial de 3 concentrados de hematíes, se realizó una fibrogastroscopia urgente, que no evidenció hallazgos patológicos. El paciente continuó sangrando, con tendencia a la hipotensión por hipovolemia, decidiéndose realizar una arteriografía urgente, selectiva de tronco celíaco y ambas mesentéricas.

 

 

 

 

 

En la arteriografía se puso de manifiesto el sangrado a través de la arteria hepática propia, donde se halló una imagen compatible con un pseudoaneurisma, posiblemente fistulizado al intestino.

Se indicó la laparotomía urgente, verificando los hallazgos de la arteriografía, pues el origen del sangrado resulto ser una dilatación pseudoaneurismática de la arteria hepática derecha fistulizada al asa de la Y de Roux. Se pudo reparar dicho pseudoaneurisma mediante sutura primaria; igualmente se reparó la anastomosis biliar, la cual se desmontó para poder reparar la lesión vascular. El paciente ingresó en la UCI, donde inicialmente presentó una hepatitis isquémica severa por el hígado de shock, que progresivamente recuperó. El estudio Anatomopatológico del asa de yeyuno resecado (antigua Y de Roux) puso de manifiesto la existencia de enteritis severa por CMV. Este hecho se pudo correlacionar con las elevadas cifras de antigenemia positivas para CMV en sangre periférica. Por dicho motivo se instauró tratamiento con Ganciclovir (27.04.97). La evolución finalmente fue satisfactoria y el paciente fue dado de alta el día 29.04.97. 

Discusión:  El diagnóstico diferencial en este paciente vino condicionado por la celeridad de los acontecimientos, y de hecho la infección por CMV fue detectada mediante estudio AP. En este paciente, la manifestación clínica inicial fue la aparición de una gastroenteritis por CMV y por lo tanto resulta interesante incluir al CMV en el diagnóstico diferencial de cualquier proceso gastroenterítico en un paciente trasplantado, si bien es más frecuente en pacientes muy inmunosuprimidos (rechazo...)

En cuanto al pseudoaneurisma, su aparición a nivel de la arteria hepática es del 0.2 - 2% (11) y su localización suele ser en la zona anastomótica. El principal factor etiológico es una reconstrucción vascular compleja en cirugía de banco o la interposición de injertos arteriales (factor técnico). Destaca de forma casi sistemática su sobreinfección por cándidas (pseudoaneurisma micótico) u otros agentes (CMV) . Su riesgo de ruptura es elevado y se presenta de forma cataclísmica en forma de hemoperitoneo masivo o hemorragia digestiva, que obligan a la laparotomía urgente. Si el estado del paciente lo permite es necesaria la realización de una arteriografía previa. El tratamiento consiste en la reparación de la anastomosis arterial.

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