ࡱ> OQN5@ 4bjbj22 .JXX,@@@@@@@T,$T$RA@xxxA@@Vpppx@@pxpHp@@/  fn: l0,/TT@@@@/l@tp wAATT  f TT Infecciones bacterianas en trasplante intestinal y multivisceral C. Loinaz*, Kato T, Madariaga J, Mittal N, Nishida S, Weppler D, Levi D, Nery J, Tzakis AG Liver /GI Transplant Service, University of Miami /Jackson Memorial Hospital, Miami y Servicio de Ciruga General, Aparato Digestivo y Trasplante de Organos Abdominales*Hospital 12 de Octubre, Madrid El autor es Perceptor de la beca FIS 01/5014 El trasplante intestinal es un procedimiento que est siendo realizado progresivamente en ms centros del mundo. Los resultados han mejorado en los ltimos aos (1-3), con una supervivencia de pacientes superior al 70% al ao en los centros ms importantes. La incidencia de infeccin es muy grande en trasplante de rganos, bien como complicacin postoperatoria o a lo largo de la existencia de los receptores. La infeccin sigue siendo la primera causa de mortalidad (4). Las infecciones bacterianas pueden tener un papel importante en la evolucin de los receptores de trasplantes de rganos. Han sido estudiadas en profundidad en los trasplantes de rganos slidos, como en el trasplante heptico. Su frecuencia en trasplante intestinal puede ser muy alta (hasta un 93%), y la sepsis es la primera causa de muerte. Ello vendra dado por la frecuencia de infecciones intraabdominales, y tambin infecciones de accesos vasculares y neumonas. Describimos en las siguientes lneas la experiencia en infecciones bacterianas en trasplante intestinal (aislado o en combinacin con otras vsceras) en la Universidad de Miami/ Jackson Memorial Hospital. Los objetivos eran observar la incidencia, factores microbiolgicos y clnicos, factores de riesgo y resultados de estas infecciones Material y mtodos Poblacin de estudio Se incluyen pacientes con diferentes tipos de injertos; intestino aislado (I), hepato-intestinal (HI) y multivisceral (MV). Este ltimo comprende diversas combinaciones de intestino con estmago, complejo duodenopancretico , con o sin hgado y riones. La poblacin de estudio comprende 124 pacientes que recibieron 135 injertos , desde el comienzo del programa en agosto de 1994 hasta el final del ao 2001. Treinta y nueve fueron intestino aislado, 33 HI y 63 MV. Hubo 72 nios y 52 adultos, con una edad media de 3,4 0,46 aos y 35,8 1,42 aos respectivamente. El seguimiento fue hasta febrero de 2002, con una media de 535,3 58,1 das. Las indicaciones de trasplante se muestran en la tabla 1 Tipos de infeccin estudiados y definiciones Slo se tuvieron en cuenta las asociadas con morbilidad o mortalidad que requirieron tratamiento especfico (5). Se incluyeron: -infecciones de accesos vasculares, con cultivo de catter positivo, bacteriemia con cultivo positivo y sepsis o infeccin generalizada con sntomas graves,- neumona, con datos clnicos y radiolgicos, -infecciones intraabdominales (peritonitis, abscesos y colecciones infectadas), infecciones de tejidos blandos,-infecciones graves de herida,-pielonefritis,-osteomielitis y artritis,-meningitis. Profilaxis antibitica Consisti en antibiticos intravenosos antes del comienzo de la ciruga y al menos durante una semana (ampicilina/sulbactam 1,5 g/6 h). Se utiliz descontaminacin intestinal selectiva, con polimixina, gentamicina y anfotericina, por gastrostoma o yeyunostoma hasta el alta. Adems se utiliz profilaxis antifngica, antiviral (CMV) y para P. carinii. Tcnica quirrgica Los detalles quirrgicos han sido descritos con anterioridad (2). Cuando hubo reseccin del hgado se intent preservar la vena cava inferior, con reconstruccin en piggy-back. El injerto intestinal se dren a travs del hgado en 112 casos y de forma sistmica en 23. Habitualmente la arteria del injerto se sutur a la aorta del receptor. El tracto digestivo se reconstruy mediante esfago-gastrostoma o gastro-gastrostoma en injertos multiviscerales, y yeyuno-yeyunostoma en intestino aislado. El extremo distal se aboca mediante ileostoma, habitualmente. El colon nativo se anastomosa de forma latero-lateral o se extrae con el leon en can de escopeta. Se incluy colon en el injerto en 23 pacientes. Inmunosupresin(IS) La IS basal fue mediante tacrolimus y esteroides, con niveles valle de de tacrolimus entre 15-20 ng/ml durante las primeras semanas. La dosis de mantenimiento de esteroides en adultos fue de 20 mg/ da. Se utiliz micofenolato en 36 pacientes. Tambin se utiliz OKT3 en 6 y Cytoxan en 3 de los primeros pacientes, y Zenapax en 66 pacientes con posterioridad. Desde enero de 2001 se ha utilizado Alentuzumab (Campath-1H) en 17 pacientes incluidos en este estudio, en un protocolo libre de esteroides. En 52 pacientes se utiliz infusin de mdula sea del donante. Origen y procesamiento de los datos Los datos clnicos y microbiolgicos de los pacientes se obtuvieron de la base de datos del hospital, de la base de pacientes de intestino de la Unidad de Trasplante de Hgado/Gastrointestinal, y de la historias clnicas. Se almacenaron en Excel (Microsoft) y se analizaron mediante SPSS 10.0 para Windows. Resultados Incidencia de infeccin El 92,7% de los pacientes tuvieron algn episodio de infeccin. Hubo 2,6 episodios de infeccin por paciente, 2,8 por paciente con infeccin. Manifestaciones clnicas -Bacteriemia: hubo 193 episodios con 248 aislamientos (1,7 por paciente con infeccin bacteriana). La media de episodios en pacientes con bacteriemia fue de 2,1. En 115 de los episodios se detect ms de un tipo de bacteria. Fueron grampositivas el 59,3% de los aislamientos. Hubo 65 sospechas de sepsis por catter, confirmndose en 57 (grampositivos puros en 38), en 37 pacientes (29,5% de los casos de bacteriemia). No se pudo confirmar el origen de la bacteriemia en el 36,3% de los casos. -Neumona: hubo 46 episodios en 38 pacientes. Las bacterias gramnegativas supusieron el 83,6% de los cultivos, predominando la Pseudomona. -Infecciones abdominales: Ocho pacientes tuvieron peritonitis difusa y 33 abscesos o colecciones intra-abdominales. La distribucin de gram positivos y negativos fue similar. La mitad de los pacientes con peritonitis y el 30% de los que tuvieron colecciones fallecieron antes del mes. -Infeccin de herida: afect a 34 pacientes, con cultivos mixtos en 44,1% de los casos. -Hubo tambin 2 casos de empiema, 4 de infecciones de tejidos blandos (2 de ellos fascitis necrotizantes), 9 pielonefritis, 5 colangitis, 3 enterocolitis por C. difficile, 2 por micobacterias atpicas y una por Shigella y otra por Salmonella. Tiempo de aparicin de infeccin Dos tercios de los pacientes tuvieron al menos un episodio de infeccin bacteriana antes del fin del primer mes postrasplante, y el 80% para los dos meses. El primer episodio se di a una mediana de 9 das y media de 22 3 das. El tiempo libre de infeccin no vari entre nios y adultos, mujeres y hombres, infusin o no de mdula sea, drenaje portal o sistmico de la sangre del injerto, tipo de injerto (I, HI o MV), hgado con el injerto, colon en el mismo o tipo de IS. Mortalidad La mortalidad por infeccin bacteriana fue de 17,8%, pero sta estaba presente en 76,2% de los pacientes que fallecieron. La aparicin de infeccin en el primer mes tuvo un efecto negativo sobre la supervivencia (,0016), as como una infeccin abdominal clnicamente manifiesta (,0335) o un cultivo intra-abdominal positivo (,0368), pero no fue significativa la influencia de la peritonitis difusa (,4163) o la infeccin respiratoria (,1122). Discusin La frecuencia de infeccin bacteriana vista es similar a la referida previamente (3). La manifestacin ms frecuente es la bacteriemia, con 1,7 episodios en paciente con infeccin. La frecuencia de ms de un tipo de bacteria en los episodios apunta a la posible influencia de la translocacin bacteriana, frecuentes infecciones abdominales y grado de inmunosupresin. La frecuencia de sepsis por catter est explicada por la duracin de utilizacin y las dificultades de acceso venoso en estos pacientes. Muchos de ellos han tenido nutricin parenteral durante aos y episodios repetidos de tromboflebitis. Las bacterias gramnegativas jugaron un papel importante en las infecciones respitratorias, sobre todo Pseudomonas. Al final del seguimiento, poco ms de un tercio de los pacientes que haban sufrido una neumona seguan vivos. Las frecuentes infecciones intraabdominales se explican en parte por la extensa ciruga, y las complicaciones en forma de fstulas, con posterior abscesificacin. Es una complicacin seria, pues un 50% de los pacientes con peritonitis difusa y un 30% de los que presentan colecciones fallecen antes del mes de presentarlos. La infeccin de herida es tambin ms frecuente que en otros tipos de ciruga, relacionndose con la extensin del procedimiento, la duracin, frecuentes complicaciones intraabdominales y aspectos especficos como la presencia de estomas y ausencia de pared suficiente para un cierre primario, con necesidad de mallas, plastias, laparostoma o hasta trasplante de pared (6) Las infecciones de tejidos blandos son infrecuentes, pero pueden ser muy graves en algn caso, como en la fascitis necrotizante (los dos pacientes de esta serie fallecieron antes de una semana). Las infecciones bacterianas se dan precozmente en muchos casos. Dos tercios de los pacientes tienen un episodio antes del primer mes y el 80% antes de los dos. La mediana de instauracin fue de 9 das, aunque la media se extendi a 22 3 das. Haba infeccin en ms de tres cuartas partes de los pacientes fallecidos. La sepsis sigue siendo la causa ms frecuente de muerte tras trasplante intestinal. Nuestros datos muestran que una infeccin en el primer mes, un cultivo abdominal positivo o una peritonitis clnica afectan de forma adversa a la supervivencia. De ah la importancia de una profilaxis adecuada y una tcnica quirrgica minuciosa. Bibliografa Abu-Elmagd K, Reyes J, Bond G, et al. Clinical intestinal transplantation: A decade of experience at a single center. Ann Surg 2001; 234: 404-17. Kato T, Nishida S, Mittal N, et al. Intestinal transplantation at the University of Miami. Transplant Proc 2002; 34: 868. Langnas A, Chinnakotla S, Sudan D, et al. Intestinal transplantation at the University of Nebraska Medical Center: 1990 to 2001. Transplant Proc 2002; 34: 958-60. Snydman DR. Infection in solid organ transplantation. Transpl Infect Dis 1999; 1: 21-28. Lumbreras C, Lizasoain M, Moreno E, et al. Major bacterial infections following liver transplantation: A prospective study. Hepato-Gastroenterology 1992; 39: 287-376. Levi D, Tzakis AG, Kato T, et al. Trasplantation of the abdominal wall. Lancet 2003; 361:2173-6 Tabla 1 Indicaciones de trasplante intestinal Nios Gastrosquisis 19 Enterocolitis necrotizante 15 Trastornos de motilidad 10 Volvulo 9 Atresia intestinal 8 Enfremedad de Hirschsprung 5 Inclusin de microvellosidades 4 Intususcepcin 1 Trombosis mesentrica 1 Adultos Trombosis mesentrica 18 Tumores 10 Trauma 8 Enfermedad de Crohn 5 Pseudo obstruccin 3 Obstruccin intestinal 2 Volvulo 2 Enteropata diabtica 1 Enfermedad de Hirschsprung 1 Esclerodermia intestinal 1 Deficiencia de protena C 1 AJK   E d e f 5 ; i m E F ʫҠsg[PhE&h (kCJaJhE&hd?/6CJaJhE&h (k6CJaJhE&hd?/5CJaJhE&hd?/CJaJhE&hCJaJhE&h ECJaJhE&hACJaJ, *hLhFB*CJ OJQJ^JaJ phhACJaJhFCJaJh$h$CJaJh$CJaJ hFh$5B* CJaJph3hFhA5>*Af o F I89LdhgdA -DM gdFgd$$a$gdF4 il789L+,b$'괡ꡕ~~s~sg[sPsPhE&hCJaJhE&h!6CJaJhE&hd?/5CJaJhE&h!CJaJhE&h oCJaJhE&h'6CJaJhE&h o6CJaJhE&h'CJaJh:#CJaJhE&h 6CJaJhE&hFCJaJh ECJaJhE&h ECJaJhE&h E6CJaJhE&h CJaJhE&h%(CJaJ, abm*u u h!!o"g#r#-%.%8%dhgdvqdhgdA'MPm%&,.g()*uJK@!g!h!!n"o"g#r#E$M$$,%-%.%8%&&'''+,,ȵȵ}hE&hE&CJaJhE&h-#CJaJhE&h'CJaJhE&hd?/5CJaJhE&hd?/CJaJhE&hCJaJh:#CJaJhE&hvqCJaJhE&hlCJaJhE&h!6CJaJhE&hCJaJhE&h!CJaJ18%&'{()6++,...&//C00C11111112-2<2V2`gd%(gd%($a$gdF & Fgd EdhgdA,,,,.....//C000C1K1e111111ufWKW<hFh%(B* CJaJph3h$CJaJmH sH hE&h'CJaJmH sH h$h$CJaJmH sH h$h$CJaJmH sH h$h'CJaJmH sH hE&h ECJaJmH sH hE&h ECJaJmH sH hE&h ECJaJmH sH hE&h ECJaJhE&hd?/5CJaJhE&h:#CJaJhE&CJaJhE&hE&CJaJhE&h-#CJaJV2v2222233+3G3`3x3333334gd%(`gd%(122y3z33333333333333333333 444444hE&hCJaJhE&h%(CJaJmH sH hE&h%(CJaJ,1h. 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