ࡱ> 4635@ (bjbj22 TXX|@@@@8,    8  oqqqqqq$R!:@@ 8 _ ddd@ (8 ododLd+.^w8  #-C3<0K,2#2#w@@@@2#w"dHCAMBIOS EN LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD DE LA RECIDIVA DE HEPATITIS C POST-TRASPLANTE HEPATICO DE 1990 A 1999. O.Alonso, C.Loinaz, M.Abradelo, B.Prez, A.Manrique, R.Gmez, C.Jimnez, JC Meneu, I.Garca, E.Moreno. Servicio de Ciruga General, Aparato Digestivo y Trasplante de rganos Abdominales. Hospital 12 de Octubre. Madrid Introduccin Cambios en la inmunosupresin, criterios de seleccin de donantes, incidencia de rechazos u otros factores, que han ocurrido en la ltima dcada, podran haber modificado la gravedad de la recidiva de hepatitis C despus del trasplante heptico. Recientemente ha sido publicado un descenso en la supervivencia de receptores hepticos infectados por VHC 1. El objetivo de este estudio es establecer los cambios en la incidencia y gravedad de la recidiva de hepatitis C en el periodo de 1990 a 1999, as como su asociacin con los cambios sucedidos en la inmunosupresin de induccin y en los rechazos agudos (RA). Pacientes y mtodos. De 213 trasplantes hepticos realizados a receptores infectados por VHC entre 1989 y 2000 en el Hospital 12 de Octubre, 129 injertos, trasplantados entre 1990 y 1999 fueron seleccionados para el estudio. Los criterios de seleccin fueron los siguientes: 1) injertos con recidiva grave de hepatitis C (definida como fibrosis grado 3-4 del ndice de Scheuer o hepatitis colestsica fibrosante (HCF) demostrada en biopsia u autopsia); 2) injertos sin recidiva grave con al menos 2 aos de seguimiento. Los pacientes menores de 16 aos o con AgHBs positivo el da del trasplante o durante el seguimiento, as como los receptores de trasplante hepato-renal fueron excluidos del estudio. El seguimiento medio fue de 1848,5 +/- 1000,7 das. Las biopsias fueron realizadas cuando, durante el seguimiento, se detect alguna alteracin en los parmetros analticos de funcin heptica. La inmunosupresin de induccin se modific a lo largo del periodo de estudio, existiendo tres protocolos de tratamiento: triple terapia con ciclosporina (CsA), azatioprina y corticoides (n=89); doble terapia con FK506 y corticoides (n=35) o cudruple terapia con CsA, azatioprina, corticoides y basiliximab (n=5). Se dise un estudio de cohortes histrico, separando los 129 injertos en 5 grupos en funcin del periodo de trasplante: 90-91(n=20); 92-93(n=18); 94-95(n=25); 96-97(n=41); 98-99 (n=25). Variables relacionadas con la recidiva de hepatitis C, la incidencia de RA y la inmunosupresin de induccin fueron analizadas y comparadas entre los 5 grupos. Tambin se analizaron y compararon la supervivencia del injerto libre de hepatitis, libre de hepatitis grave y supervivencia relacionada con el VHC. Para la estimacin de sta ltima, se consideraron slo las muertes y perdidas de injerto relacionadas con la recidiva de hepatitis C, considerando los pacientes fallecidos o con perdida de injerto por otra causa como perdidos en el seguimiento el da de tal evento. Para la estimacin de la supervivencia libre de hepatitis se consideraron slo los injertos con al menos una biopsia posterior a los 100 das despus del trasplante. El anlisis estadstico se realiz con los test de Chi cuadrado y ANOVA. Las supervivencias de los injertos fueron estimadas por el mtodo Kaplan-Meier y comparadas mediante el test de log-rank. Se consider que exista significacin estadstica cuando p < 0,05. Resultados En trminos absolutos, el porcentaje de injertos sin recidiva de hepatitis al final del seguimiento fue similar entre los 5 grupos (15-25%). Sin embargo, la supervivencia libre de hepatitis disminuy significativamente en los ltimos aos: 6%, 18%, 6%, 0%, 0% a los 5 aos de seguimiento desde el periodo 1990-91 hasta 1998-99 respectivamente (p = 0,015) (figura 1). La incidencia de HCF aument llamativamente en los dos ltimos periodos (0%, 5,6%, 0%, 12,2% y 24% respectivamente; p = 0,019). Aunque la supervivencia libre de hepatitis grave al ao de seguimiento disminuy de 95% en el periodo 90-91 a 80% en el 98-99, a largo plazo esta supervivencia se igual en los 5 grupos (p = 0,933). El tiempo medio hasta el diagnstico de hepatitis grave en los injertos que la desarrollaron en los dos primeros aos post-trasplante descendi de 487,4 das en 1990-91 a 215,6 en 1998-99 (p = 0,169). La supervivencia del injerto relacionada con el VHC fue de 100%, 94,4%, 100%, 95,1% y 92% a 1 ao de seguimiento y de 100%, 94,4%, 88%, 83% y 82% a los 4 aos, en los 5 grupos analizados respectivamente (p = 0,183). Cuando los sujetos se agruparon slo en 2 periodos, la supervivencia relacionada con el VHC a los 5 aos de seguimiento fue de 93,5% en los injertos trasplantados en el periodo 1990-95, frente a 82,5% en el grupo de 1996-99 (p = 0,068) (figura 2). La incidencia de RA disminuy progresivamente a lo largo del periodo de estudio (de 95% en el grupo 90-91 a 28% en el grupo 98-99; p<0,001), as como el porcentaje de rechazos agudos tratados (de 95% a 71,4%; p = 0,045). Los injertos que sufrieron RA no presentaron diferencias significativas en las funciones de supervivencia analizadas respecto a los injertos sin rechazo. La pauta de inmunosupresin de induccin tampoco estableci diferencias significativas en las supervivencias, si bien, de los 5 injertos tratados con basiliximab, 2 (40%) desarrollaron recidiva grave en el primer ao. Discusin Los resultados muestran una tendencia al empeoramiento en la gravedad de las recidivas de hepatitis C post-trasplante heptico, con un acortamiento del tiempo hasta el diagnstico de hepatitis, una mayor incidencia de recidivas graves en el primer ao, as como de hepatitis colestsicas, y un aumento de la mortalidad relacionada con la recidiva de hepatitis C en los ltimos aos. Esto coincide con los resultados de otros autores, que han mostrado una mayor incidencia de cirrosis y una disminucin de la supervivencia de estos injertos en los ltimos aos 1. Teniendo en cuenta las modificaciones introducidas en las pautas de inmunosupresin, este factor poda haber contribuido a los cambios mencionados. Sin embargo, como en nuestra experiencia, la mayora de estudios no han encontrado diferencias en la gravedad de la recidiva entre el empleo de CsA o de FK506 2-4. En nuestro estudio, slo los injertos con basiliximab mostraron peor evolucin, pero el reducido nmero de casos tratados no permite sacar conclusiones. Por el contrario, otros estudios han mostrado buenos resultados con el empleo de anticuerpos anti-receptores de IL-2 en estos sujetos 5,6. El RA, un factor asociado con la gravedad de la recidiva por otros autores 7,8, no mostr tal asociacin en nuestro estudio. Es ms, los resultados muestran un importante descenso en la incidencia de RA en los ltimos aos, lo que se debera haber traducido, en caso de ser un factor de riesgo de recidiva grave, en una mejora en la evolucin de las recidivas, algo que no ha sucedido. Por lo tanto, futuros estudios debern determinar que otros factores han podido contribuir al empeoramiento de las recidivas de hepatitis C despus del trasplante heptico en los ltimos aos. Bibliografa: Berenguer M, Prieto M, San Juan F, Rayn JM, Martnez F, Carrasco D, et al. Hepatology 36: 202-210; 2002. Ghobrial RM, Farmer DG, Baquerizo A, Colquhoun S, Gosen HR, Yersiz H et al. Ann Surg 229: 824-833; 1999. Charlton M, Seaberg E, Wiesner R, Everhart J, Zetterman R, Lake J et al. Hepatology 28: 823-830; 1998. Zervos XA, Weppler D, Fragulidis GP, Torres MB, Nery JR, Khan MF et al. Transplantation 65: 1044-1046; 1998. Washburn K, Speeg KV, Esterl R, Cigarroa F, Pollack M, Tourtellot C, et al. Transplantation 72: 1675-1679; 2001. Nelson DR, Soldevila-Pico C, Reed A, Abdelmalek MF, Hemming AW, Van-Der-Werf WJ, et al. Liver Transpl 7: 1064-70; 2001. Prieto M, Berenguer M, Rayn JM, Crdoba J, Arguello L, Carrasco D et al. Hepatology 29: 250-256; 1999. Singh N, Gatowski T, Ndimbie OK, Nedjar S, Wagener MM, Yu VL et al. Surgery 119: 452-456; 1996.  LINK SPSSCHRT "c:\\mis documentos\\tesis\\graficos\\supinj95.cht" "Contenido" \p  Figura 2.- Supervivencia relacionada con recidiva de VHC. 1990-95 vs 1996-99. p = 0,068  LINK SPSSCHRT "c:\\mis documentos\\tesis\\graficos\\suphepao.cht" "Contenido" \p  Figura 1.- Supervivencia libre de hepatitis en funcin del ao de trasplante. p = 0,015 p = 0,068 p = 0,068 jkuD E F R S u v V \ kw3{}û{{{{{w{h?Y>hBh.h.>hCh h%+h%+h%+h%+5hmshah{c h?Y>H*h_*h%+h |h}Vh |5 h |5 h?Y>5 h2=5 h}V5 hh}Vh}Vh}V5hhd35B* ph3hh}V5B* ph3.kE F S w#$/###.$$$k%$ & Fdha$gd""$dh`a$gdU$dh`a$gd"" $dha$gd""''("#$/123!#Co"($DESb}0;Cmn̾𶲶h.hphihw h/ h/ h/ jh2=UmHnHuh 2h0hCh)tWhfsjhUUmHnHujhmsUmHnHujhfsUmHnHuh?Y>h?Y>5hmshah?Y>h.>2nopvwXYZ[bc~#%&-.78aH K ]!c!l!o!t!v!!!!!!!!¾¢hph hH*hC hN}GH*hN}GhHuzh2h25hfsh2hRh3h{cjh2=UmHnHujhlUmHnHujh>UmHnHuh""hUh.hw7!!!;#<#C#######.$4&S&T&&&&''' 'r's'u'v'w'''''''''''ҿҴ{s{k{s{h2=CJaJhlCJaJh6h2=CJaJ h2=CJh2=5CJaJh0AGj5 hlUVhljhlUhh{ch}VmH sH h{cmH sH h{ch{cmH sH h{ch{cmH sH  h{ch{ch{ch{c5h2h(hhN}Ghp%k%%T&&''''v'w''''')(*(x(y((((($a$gd.$a$gdmsgdU$a$gdUgd2=gdl $dha$gd""$ & Fdha$gd""''''%(&('(((*(2(5(C(v(w(x(y(((((((((((źxlhdYh{ch}VmH sH h,h2=hAu<h>5CJaJh>5CJaJh.hAu<h.5CJaJh.5CJaJhmshAu<hms5CJaJh.CJaJhmsCJaJh6hUCJaJ hUCJhms5CJaJj hfsUj{5 hUUVjhUUhUh6hU5CJaJ((((( $dha$gd""$a$gd>,1h. 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