ࡱ> UWT5@ 5.bjbj22 !JXX&&&&8^$D!"   IR\\ !$?"R$p.!.!C!{{ @N~#&q{lY!0!{%SX%{%{ ZN@4.!.! d   TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN PACIENTES CIRROTICOS -VHC EN LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTE HEPATICO: EFICACIA Y SEGURIDAD. Montserrat Garca-Retortillo y Xavier Forns. Unitat dHepatologia. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona. Introduccin. La cirrosis heptica secundaria a la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (VHC) constituye la primera causa de trasplante heptico en nuestro medio. La recidiva de la infeccin tras el trasplante heptico se produce de forma universal y prcticamente inmediata (1). Varios estudios han confirmado que en pacientes inmunodeprimidos como los trasplantados, la hepatopata por el VHC progresa rpidamente hasta estados avanzados de fibrosis. En nuestra rea geogrfica hasta un 30% de pacientes desarrollar una cirrosis heptica (CH) a los 5 aos del trasplante (2). El tratamiento antiviral combinado con interfern ms ribavirina tras el trasplante heptico ha mostrado una eficacia modesta ( alrededor de un 25% de respuesta sostenida) al precio de una elevada incidencia de efectos adversos (3). Existen estudios en los que se est evaluado el tratamiento antiviral precoz, a las pocas semanas del trasplante , con la intencin de evitar la lesin histolgica sobre el injerto (4). Una estrategia diferente para prevenir la recidiva de la infeccin por el VHC sobre el injerto sera erradicar el VHC antes del TH. Sin embargo, la cirrosis avanzada se ha considerado una contraindicacin para el tratamiento antiviral por los numerosos efectos adversos que conlleva, algunos de ellos potencialmente graves. Por ello, pocos estudios han evaluado la eficacia y la seguridad del tratamiento antiviral en pacientes en lista de espera para TH (5,6). Nuestra experiencia. Objetivo, diseo y poblacin del estudio . En nuestro centro se llevan a cabo unos 80 trasplantes hepticos al ao, de los cuales, un 60% corresponden a pacientes infectados por el VHC. Mediante este estudio piloto hemos querido investigar cul es la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado con interfern y ribavirina en pacientes cirrticos en lista de espera para trasplante heptico y ver cul es el impacto del tratamiento sobre la recidiva de la infeccin tras el trasplante. Los pacientes a los que iba dirigido el estudio eran todos aquellos includos en lista de espera para trasplante con replicacin viral activa (RNA-VHC positivo) y que no presentasen ninguna de las contraindicaciones clsicas para el tratamiento con interfern y ribavirina. La aplicabilidad terica del tratamiento result ser de un 50% y las principales causas de exclusin fueron la leucopenia, la plaquetopenia y la insuficiencia renal. Se incluyeron un total de 30 pacientes con las caractersticas mencionadas: 22 procedan de nuestro centro y los 8 restantes de otros 4 centros nacionales. El tratamiento se iniciaba cuando el periodo en lista de espera se prevea de unos 4 meses aproximadamente. Las dosis de los antivirales que se utilizaron fueron Interfern alfa-2b 3 MU/24 horas (Intrn A(; Schering-Plough, Inc.,Kenilworth , NJ, USA) y ribavirina 400mg/12 horas ( Rebetol(; Schering-Plough, Inc., Kenilworth, NJ, USA) y ambos antivirales se mantenan hasta el momento del trasplante. El seguimiento durante el periodo de tratamiento se llev a cabo semanalmente e inclua historia clnica, exploracin fsica y analtica completa. El ARN del VHC se determin en la visita basal y cada 15 das durante el tratamiento hasta el da del trasplante. El mtodo empleado para cuantificacin del ARN-VHC fue el Cobas HCV-Amplicor Monitor v 2.0( (Roche Diagnostics, Branchburg, NJ, USA), con un lmite de deteccin de unas 500 UI/mL. Las muestras de suero que resultaron negativas utilizando este mtodo se volvieron a procesar utilizando un test cualitativo ms sensible con un lmite de deteccin de 50 UI/ mL ( HCV-Amplicor v2.0. Roche Diagnostics, Branchburg, NJ, USA). Tras el trasplante, el seguimiento clnico, analtico y serolgico se prolong hasta al menos 6 meses despus (fig 1). Resultados. Las caractersticas basales de la serie se muestran en la tabla 1. Eficacia: Se alcanz respuesta virolgica (negativizacin del ARN-VHC durante el tratamiento y que persistiera hasta el TH) en un total de 9 pacientes (30%) de los cuales, 6 mantienen la respuesta virolgica tras el TH despus de un seguimiento medio de 50 semanas (respuesta sostenida: 20%). Tres de los pacientes que respondieron y llegaron al momento del TH con ARN-VHC  Fig. 1: Diseo del estudio. indetectable en suero recidivaron a las pocas semanas tras el TH (a la semana 2, 4 y 5, respectivamente). 21 de los 30 pacientes no consiguieron la negativizacin del ARN-VHC, sin embargo, en 9 de ellos, la carga viral descendi ms de 2 log10 respecto a la carga viral basal. Como era previsible, la infeccin recidiv en todos aquellos que no alcanzaron respuesta virolgica antes del TH. Los factores predictivos de respuesta al tratamiento antiviral fueron la carga viral pre-tratamiento baja (2,88x105 vs 6,4x105, p:0,01) y la velocidad de aclaramiento del virus una vez iniciado el tratamiento. La disminucin de ms de 2 log10 de la carga viral observada a la semana cuatro de tratamiento fue el factor predictivo de respuesta ms importante puesto que todos los pacientes respondedores (9/9) presentaron dicho descenso y slo 2 de los 16 no respondedores en los que se dispuso de muestra de suero en ese punto (p<0,001). Los pacientes respondedores eran adems ms jvenes, presentaban cifras de ALT basales ms bajas, estaban frecuentemente infectados por genotipos diferentes al 1 y recibieron tratamiento a dosis completas durante un periodo ms largo. Sin embargo, ninguna de estas diferencias alcanz significacin estadstica. _________________________________________________________ Tabla 1: Caractersticas basales de la serie. N=30Edad (aos)*57 (36-66)Sexo (varn)25 (83%)Indicacin de TH (hepatocarcinoma)17 (57%)Funcin heptica (Child A/B/C)15 /13 / 2Hemograma*:  Hemoglobina (g/dL)13,5 (10-16,7) Leucocitos (x109/mm3)4,9 (3-7,9) Plaquetas (x109/mm3)73 (50-203)Carga viral pre-tratamiento (UI/mL)*5,8x105 (102-3,3x107)Pacientes con CV<800000 UI/mL21(70%)Genotipo 125 (83%)(*): Las variables cuantitativas estn expresadas como mediana (rango). _________________________________________________________ Tolerancia y seguridad. Durante el tratamiento se registr una alta incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes fueron la astenia, anorexia y la fiebre en relacin al interfern. Sin embargo, los ms relevantes fueron los episodios infecciosos. Dos de ellos fueron episodios de bacteriemias. Los dos restantes correspondieron a una sepsis por catter y a una neumona con insuficiencia respiratoria. Un 60% de los pacientes present leucopenia, un 50% trombopenia y un 27% anemia. Se utiliz eritropoyetina (Epoetinum alfa, Epopen(, Esteve SA, Barcelona, Espaa) y G-CSF ( Filgrastim, Neupogn 30(, Amgen SA, Barcelona, Espaa) en un 27% y un 33%, respectivamente, con lo que se evit la suspensin de tratamiento o la disminucin de dosis en gran nmero de pacientes. El tratamiento antiviral tuvo que suspenderse de forma definitiva en 4 pacientes. La funcin hepatocelular de los pacientes no experiment cambios significativos a lo largo del periodo de tratamiento. Conclusiones. Los resultados obtenidos sugieren que el tratamiento combinado con interfern y ribavirina en pacientes cirrticos en lista de espera para trasplante consigue una respuesta virolgica del 30% y una respuesta sostenida tras el trasplante del 20%. Aquellos pacientes en lista de espera con un perfil favorable (carga viral baja, genotipo viral no 1) seran los que podran obtener mayor beneficio del tratamiento antiviral. Por otra parte, la evaluacin de la respuesta a la semana 4 de tratamiento permitira la suspensin precoz del tratamiento en aquellos pacientes con escasa probabilidad de respuesta, evitando as gran nmero de efectos adversos. En nuestra serie la mortalidad fue del 0% durante el tratamiento lo que indica que un estrecho seguimiento clnico y analtico de los pacientes permite aumentar la adherencia al tratamiento y detectar de forma precoz las complicaciones portencialmente graves. Bibliografa: 1. M. Garca-Retortillo M, Forns X, Feliu A, Moitinho E, Costa J, Navasa M, Rimola A, et al. Hepatitis C virus kinetics during and immediately after liver transplantation. Hepatology 2002; 35: 680-687. 2. Prieto M, Berenguer M, Rayn JM, Crdoba J, Argello L, Carrasco D, Garca-Herola A, et al. High incidence of allograft cirrhosis in hepatitis C virus genotype 1b infection following transplantation: Relationship with rejection episodes. Hepatology 1999; 29:250-256. 3. Samuel D, Bizollon T, Feray C, Roche B, Ahmed SN, Lemonnier C, et al. Interferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C after liver transplantation : a randomized study. Gastroenterology 2003;124:642-650. 4. Mazzaferro V, Schiavo M, Caccamo L, Tagger A, Morabito A, Lavezzo B, et al. Prospective randomized trial on early treatment of HCV infection after liver transplantation in HCV-RNA positive patients. Liver Transpl 2003 (Abstract); 9: 141-A 5. Crippin JS, McCashland T, Terrault N, Sheiner P, Charlton MR. A pilot study of the tolerability and efficacy of antiviral therapy in HCV-infected patients awaiting liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8:350-355. 6. Everson G, Trotter J, Kugelmas M. Long-term outcome of patients with chronic hepatitis C and decompensated liver disease treated with the LADR protocol ( Low Accelerating-Dose Regimen). Hepatology 2002 (Abstract); 36: 297-A. PAGE  PAGE 1 |~  MN/7ӲӎӀӀӀnӎ^ShI>*CJOJQJjhI>*CJOJQJU#hchICJH*OJQJmH sH  jhICJH*OJQJ#hchI>*CJOJQJmH sH #hchI>*CJOJQJmHsHhchIOJQJmHsH#hchI6CJOJQJmH sH hchICJOJQJmH sH #hchI5CJOJQJmH sH hICJOJQJ|~  ^  /  $ dha$$dh&d P a$$dha$dh.4.>A  )*@Amn  ! " G ܻܛwwwfwww[w[wfhICJH*OJQJ hchICJOJQJmH sH hICJOJQJhICJOJQJhI5B*CJOJQJphhIB*CJOJQJph#hchI6CJOJQJmH sH hchIOJQJmH sH #hchICJH*OJQJmH sH hchICJOJQJmH sH #hchICJH*OJQJmH sH # )*7@]Jkd$$IfF0   t4 FaJkd$$IfF0      t4 Fa $dh$Ifa$@Admn]Jkd$$IfF0   t4 Fa $dh$Ifa$Jkd$$IfF0   t4 Fa]Jkd$$IfF0   t4 Fa $dh$Ifa$Jkd$$IfF0   t4 Fa ! ]Jkd$$IfF0   t4 Fa $dh$Ifa$Jkd$$IfF0   t4 Fa! 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