ࡱ> Y JbjbjWW ==E],,,@@@@8x,@,9,"]]]8888888$X:L<9,];"]]]9&%&&&]l,7@@]8&r&+,G7|,,7`3J\X@@=&|7 MECANISMOS CELULARES DE LA LESIN POR ISQUEMIA/REPERFUSION HEPTICA Constantino Fondevila The Dumont-UCLA Transplant Center, Los Angeles, CA Unidad de Trasplante Heptico, Hospital Clnic, Barcelona El dao heptico provocado por el fenmeno de isquemia y reperfusion (I/R) engloba un conjunto de procesos que culminan con la lesin hepatocelular y puede favorecer la aparicin de fallo heptico primario hasta en un 10% de los casos despus del trasplante. Adems, la lesin por I/R contribuye a la escasez de rganos disponibles para el trasplante debido a la elevada susceptibilidad de los hgados marginales a la misma, como los hgados esteatticos 1. Esto hace que el desarrollo de nuevas terapias para evitar o disminuir la lesin por I/R sea de crucial importancia. En los ltimos aos ha habido un importante avance en el conocimiento de los mecanismos celulares responsables de la lesin por I/R. Cascadas celulares En la lesin por I/R heptica actan una serie de factores que desencadenan la aparicin de determinados procesos celulares cuyo fin lleva al fallo heptico (Figura 1). Hoy es bien conocido que la activacin de las clulas de Kupffer, leucocitos polimorfonucleares (PMN), clulas endoteliales (CE) y los radicales libres de oxgeno (RLO) son factores crticos en la patognesis de la lesin por I/R 2. La consecuencia final de estos procesos es la alteracin tisular que provoca la disfuncin hepatocelular. Los cambios histopatolgicos que aparecen en el hgado isqumico despus de la reperfusin incluyen el abultamiento celular, vacuolizacin, separacin de las CE e infiltracin por PMN. Despus de la perfusin ocurren importantes cambios en la microcirculacin, alcanzando niveles mximos a las 48 horas de la misma. En los rganos viables que se recuperan tras la I/R, estos cambios remiten y comienza la normalizacin de la arquitectura heptica que se alcanzar a las dos semanas 3. Las clulas no parenquimatosas (Kupffer, CE y clulas de Ito) son ms susceptibles a la lesin por I/R debida al enfriamiento en comparacin con los hepatocitos. De hecho, la apoptosis de las CE y los fenmenos de necrosis coagulativa se incrementan despus de la preservacin fra seguida de reperfusin en injertos hepticos 4, y son ms evidentes conforme aumenta el tiempo de preservacin. Mecanismos de Muerte Celular Durante la Reoxigenacion Los fenmenos de apoptosis y necrosis que ocurren tras la lesin por I/R son determinados por la excesiva produccin de RLO intracelulares. La apoptosis depende de la disponibilidad de ATP por parte de la clula, por lo que la reoxigenacin puede potenciar la apoptosis al restaurar la energa celular. El gen Bcl-2 inhibe la produccin de H2O2 y su expresin permite a la clula adaptarse a excesiva produccin de RLO 5. El factor de transcripcin NF-(B estimula la apoptosis al suprimir la expresin del gen Bcl-2 durante la hipoxia 6. Los genes Bax y p53 son inducidos en algunos tipos celulares que presentan fenmenos apoptticos despus de la hipoxia. De hecho, la proteina Bax pasa a la mitocondria durante la reoxigenacin y desencadena la muerte celular. La mitocondria estn directamente relacionada en la apoptosis que aparece tras la hipoxia debido a que incrementa la produccin de RLO y citocromo C. La apoptosis tras la reoxigenacin est tambin asociada con la activacin de caspasas 3 y 9. La inhibicin de dichas caspasas y la expresin de Bcl-2 inhiben la apoptosis 7. La inhibicin de la apoptosis debido a la falta de energa debida a la deplecin de ATP puede predisponer a la necrosis, y ambos mecanismos de muerte celular suelen aparecer a la vez. Por otro lado, las clulas pueden sufrir necrosis tras la reoxigenacin ya que los fenmenos de necrosis estn tambin relacionados con el incremento de RLO 7. Lesin de Clulas Endoteliales Sinusoidales Durante la Preservacion Hepatica La primera consecuencia de la lesin por I/R es la anoxia tisular que altera el metabolismo energtico intracelular y la funcin enzimtica, resultando en la deplecin de ATP, acumulacin intracelular de sodio y edema celular. El estado energtico de la clula durante la reperfusin es importante para determinar la recuperacin celular. La reperfusin puede recuperar la clula pero tambin induce dao a la misma empezando por las alteraciones en la microcirculacin, manifestadas por la adhesin de los glbulos rojos, linfocitos PMN y las plaquetas a las CE y la congestin sinusoidal. La respuesta del endotelio heptico a la lesin por I/R es un factor causal importante, siendo las CE las que peor toleran el fenmeno de I/R de todas las clulas hepticas no parenquimatosas. La hipotermia durante la preservacin fra causa cambios morfolgicos en algunas clulas endoteliales que se vuelven redondas, se separan entre s y se desprenden a la luz sinusoidal. Algunas proteasas parecen jugar un papel importante como mediadoras de los cambios endoteliales durante la hipotermia, por ejemplo las matriz-metaloproteinasas (gelatinasas). De hecho, la lesin por I/R en las clulas endoteliales es un proceso activo, en el que estn involucrados factores angiognicos y proteasas que promueven la digestin de la matriz de tejido conectivo. Uno de sus principales componentes, la fibronectina, es la molcula que facilita la unin del colgeno a las integrinas presentes en la membrana de las clulas endoteliales 8,9. Durante las fases iniciales de la reperfusin, la apoptosis de las clulas endoteliales puede tambin representar el principal mecanismo lesivo. Las molculas que unen las CE entre s, as como a la matriz perisinusoidal, desempean una importante funcin en la viabilidad celular. Sin embargo, otras molculas pueden inducir la apoptosis de las clulas endoteliales como los RLO, TNF-(, la elevacin de la concentracin de calcio citoplasmtico, calpainas, caspasas, derivados de la esfingosina, protein-kinasas activadoras de la mitosis (MAPK) y productos derivados de los leucocitos y plaquetas 10. Respuesta de los Neutrfilos Durante la Reperfusion: las Molculas de Adhesin Las CE son activadas durante la I/R y expresan una serie de molculas de adhesin en su superficie y molculas de histocompatibilidad (MHC), favoreciendo la interaccin del endotelio con los linfocitos PMN. De hecho, la adhesin inicial de los PMN en los sinusoides precisa de la expresin de selectinas en las CE y de su interaccin con los receptores de los PMN. En las CE hepticas, la P- y E-selectina as como ICAM-1 y VCAM-1 pueden ser reguladas transcripcionalmente 11. Adems, la consecuente activacin de (1 y (2 integrinas en los PMN mediante factores quimiotcticos provoca la firme adhesin de los PMN a la superficie de las CE. El severo dao vascular durante la reperfusin tambin induce la agregacin plaquetaria, cuya adherencia a las CE se produce a travs de un mecanismo selectin-dependiente 12. De hecho, los PMN pueden adherirse a las plaquetes de igual forma que a las CE. La acumulacin y activacin de los PMN exacerba las alteraciones de la microcirculacin y finalmente provoca la extravasacin y migracin de los mismos. Una vez que se produce la extravasacin de los PMN, stos ejercen su indudable accin destructora tisular, elaborando enzimas txicas como elastasas, serin-proteasas y metaloproteinasas, y tambin RLO. La lesin hepatocitaria inducida por los PMN se desarrolla tras la adhesin de las dos clulas mediante (2 integrinas y ICAM-1 que son expresadas en la membrana de los hepatocitos 13. El incremento en la expresin de ICAM-1 es inducido por varias citokinas proinflamatorias como TNF-( e IL-1, lo cual explica la elevada expresin de ICAM-1 en el tejido heptico durante los fenmenos de I/R 14. Anticuerpos anti ICAM-1 han sido utilizados para disminuir la intensidad de la lesin por I/R heptica despus del trasplante en modelos animales 15. El bloqueo mediante anticuerpos de la interaccin entre la P-selectina y los PMN tambin disminuye significativamente la infiltracin heptica por PMN y la severidad de las lesiones histolgicas durante la I/R 16. Papel de las Clulas de Kupffer Otra de las clulas hepticas no parenquimatosas involucrada en la lesin por I/R es la clula de Kupffer, un macrfago residente en el espacio sinusoidal heptico, que parece ser relativamente resistente a la isquemia y que es activado durante la reperfusin. Una vez activado, produce una serie de factores, incluyendo citoquinas pro-inflamatorias (PGs, PAF, IL-1, TNF-(, IL-6, IFN-() y RLO. Todos ellos, actan como citotoxinas en las hepatocitos y las CE, inducen cambios en los receptores de membrana de hepatocitos, CE y PMN, activan otras clulas de Kupffer y PMN y pueden inducir gradientes quimiotcticos para los PMN 17. Adems, las clulas de Kupffer son encargadas de la eliminacin de los restos de la apoptosis de las CE adyacentes 4. Papel de los Linfocitos T Se ha postulado que la isquemia prolongada favorece la aparicin de la respuesta inmune contra el injerto por los linfocitos T. De hecho, cada vez existe mayor evidencia de la imporatncia de las clulas T en la mediacin del dao heptico producido por la lesin por I/R tanto a corto como a largo plazo, lo cual explicara cmo la lesin por I/R contribuye a una pobre funcin tarda del injerto 18. El papel de los linfocitos en la lesin por I/R heptica es multifactorial. La demostracin de que la inmunosupresin sistmica (CsA, FK506) disminuye la lesin hepatocelular tras la I/R implica la participacin de los linfocitos T en la misma 19. Esto ha sido comprobado en ratones deficientes a clulas T y en otros modelos experimentales en los que el tratamiento con el agente FTY720 previno la lesin por I/R heptica mediante la masiva redistribucin de los linfocitos T circulantes desde la sangre a los gnglios linfticos 20. La adhesin de los linfocitos T a los sinusoides hepticos se produce de forma temprana durante la reperfusin y deteriora la funcin heptica despus de tiempos de isquemia fra prolongados 21. Los linfocitos T CD4+ circulantes pueden actuar como mediadores celulares del reclutamiento de PMN durante la lesin por I/R 22. Adems, el efecto protector de la IL-10 en modelos de I/R no slo es debido a la inhibicin de la produccin de citoquinas por las clulas de Kupffer sino tambin a la inhibicin de los linfocitos T 23. Todo esto hace pensar que los linfocitos T ejercen un importante papel durante la lesin por I/R. Sin embargo, se desconoce cmo los linfocitos T son activados durante la I/R puesto que a priori es un acontecimiento antgeno independiente. Las CE expresan molculas necesarias para la presentacin antignica (CD80/CD86, CD40) y pueden funcionar como clulas presentadoras de antgenos para los linfocitos T CD4+ y CD8+ 24. Adems, los linfocitos T que infiltran el hgado expresan citoquinas y molculas de adhesin que pueden incrementar la adhesin de los mismos a las CE. Puesto que el hgado est involucrado en la eliminacin de antgenos y productos txicos que provienen del tracto gastrointestinal, es posible que las CE de los sinusoides presenten antgenos extraos y activen a los linfocitos T durante la lesin por I/R. De hecho, se ha confirmado que las vas de estimulacin de linfocitos T, CD28-B7 y CD154-CD40, son importantes en el mecanismo de lesin por I/R heptica 25. BIBLIOGRAFIA 1. 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Transplantation 74: 315-319, 2002.  Figura 1. Participacin celular durante la lesin por I/R heptica. Los radicales libres de oxgeno (RLO) generados durante la fase aguda de la lesin por I/R inician una cascada inflamatoria que da lugar a una fase de respuesta subaguda, caracterizada por la infiltracin y activacin de los linfocitos PMN en el parnquima heptico poco despus de la reperfusin. La activacin de las clulas de Kupffer y de los linfocitos T promueve el reclutamiento de los PMN, favorecido por el incremento en la expresin de molculas de adhesin como ICAM-1 en las clulas endoteliales. Las clulas de Kupffer y los linfocitos T activados segregan una serie de citoquinas capaces de estimular a dichas clulas entre s, lo que amplifica la destruccin tisular. 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